O diagnozowaniu i leczeniu przewlekłej pokrzywki spontanicznej rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Kariną Jahnz-Różyk, konsultantem krajowym w dziedzinie alergologii.

Pokrzywka – problem poważny czy bagatelizowany przez lekarza i pacjenta?

Pokrzywka jest chorobą niejednorodną, ma złożony charakter i etiopatogenezę. Z uwagi na czas trwania, pokrzywki dzieli się na ostre oraz przewlekłe. Pojedyncze epizody pokrzywki ostrej, z którymi spotka się w życiu 25 proc. populacji, a które nie wymagają szczególnej diagnostyki czy leczenia, nie będą stanowić poważnego problemu i faktycznie przez wielu pacjentów i lekarzy zostaną zbagatelizowane.

Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja pacjentów z pokrzywką przewlekłą, zwłaszcza spontaniczną, gdzie brak jest możliwości określenia czynnika sprawczego, a co za tym idzie, próby jego eliminacji. Przewlekła pokrzywka spontaniczna jest ciężką chorobą, która dotyczyć może około 0,3-1 proc. ogółu populacji. Trwa ona często kilka, a nawet kilkanaście lat. To czas nawracających objawów świądu i/lub bąbli, a jakość życia pacjentów jest bardzo zła. Dla wielu chorych objawy te są niezwykle uciążliwe. Świąd bywa dla nich gorszy niż najsilniejszy ból, zwłaszcza że nie można go uśmierzyć. Zdarzają się przypadki samookaleczeń pacjentów, dla których ból przynosi chwilową ulgę od świądu. Część chorych cierpi na depresję, doświadcza stygmatyzacji, izolacji i wykluczenia społecznego.

Pamiętajmy jednocześnie, że przewlekła pokrzywka spontaniczna jest schorzeniem dotyczącym ludzi młodych, mających 30-40 lat, czynnych zarówno zawodowo, jak i społecznie, najczęściej kobiet. Choroba wpływa negatywnie nie tylko na jakość życia pacjentów, ale także całych rodzin, upośledza codzienne funkcjonowanie. Objawom świądu oraz bąbli pokrzywkowych towarzyszyć może również obrzęk naczynioruchowy, który w ciężkich przypadkach, zwłaszcza, gdy powstaje masywny obrzęk okolic gardła i krtani, stanowi zagrożenie życia.

Poza kryterium czasu trwania, pokrzywki dzieli się również ze względu na znajomość przyczyny występowania. W przypadku pokrzywek indukowanych (o znanym czynniku sprawczym), pacjent ma możliwość zrozumienia mechanizmu powstawania objawów, a w części przypadków również unikania czynników, wywołujących objawy pokrzywkowe, takich jak leki, ucisk, stres.

W najtrudniejszej sytuacji są chorzy z pokrzywką spontaniczną, u których objawy pojawiają się bez wyjaśnionego związku przyczynowo-skutkowego. Tego rodzaju objawów i dolegliwości pacjenci nie bagatelizują, gdyż są one niemalże nieustające i wpływają negatywnie na większość sfer życia. Od choroby tej chorzy nie mają odpoczynku.

Niewątpliwe zatem przewlekła pokrzywka spontaniczna jest poważnym problemem zdrowotnym, który w żadnej mierze nie może być bagatelizowany przez lekarza.

Patomechanizmu pokrzywki nie udało się dotychczas w pełni wyjaśnić. Jakie według pani są najbardziej prawdopodobne czynniki sprawcze tego schorzenia?

Zgodnie z obecną wiedzą i wytycznymi międzynarodowych towarzystw naukowych pokrzywka jest chorobą związaną z degranulacją komórek tucznych. Wiemy na pewno, że uwalnianie histaminy i innych mediatorów z aktywowanych komórek tucznych w skórze prowadzi w konsekwencji do aktywacji nerwów czuciowych, rozszerzenia naczyń krwionośnych, wynaczynienia osocza, a w kolejnym etapie do rekrutacji komórek prozapalnych do zmian pokrzywkowych. I właśnie te mechanizmy odpowiadają za główne objawy pokrzywki.

Zdefiniowanie przyczyny pokrzywki przewlekłej oznacza prawidłową diagnozę. Kluczowe znaczenie ma wywiad z pacjentem. Równocześnie jednak zidentyfikowanie czynnika sprawczego w przewlekłej pokrzywce często przysparza dużych problemów. Do znanych obecnie czynników wywołujących zalicza się: leki, czynniki fizyczne, np. zimno, gorąco, ucisk, promieniowanie UV, wibracje, a także przewlekłe infekcje, stres, czynniki dietetyczne.

Należy jednak pamiętać, że w około 35 proc. przypadków pokrzywki przewlekłej mamy do czynienia z przewlekłą pokrzywką spontaniczną, gdzie czynnik wywołujący może być nieznany. W tym przypadku wytyczne rekomendują tylko podstawowe badania: morfologię, OB, CRP. Rozszerzona diagnostyka powinna być wykonana jedynie u pacjentów, u których dokładnie zebrany wywiad sugeruje możliwość występowania innych przyczyn pokrzywki.

Czy może być ona objawem innej choroby niż alergia? Jak je różnicować?

Musimy jasno powiedzieć, że pokrzywka to odrębna jednostka chorobowa. Pokrzywki przewlekłe bardzo rzadko mają podłoże alergiczne, co często trudno wytłumaczyć pacjentom, którzy łączą te dwie jednostki. Niekiedy alergia lub nadwrażliwość, np. na leki, dietę, może być jednym z wielu czynników, indukujących wystąpienie objawów u danego pacjenta. Co istotne, u jednego pacjenta różne typy pokrzywek mogą występować jednoczasowo lub w odstępie czasu.

W przewlekłej pokrzywce spontanicznej do degranulacji komórki tucznej dochodzi na drodze szeregu mechanizmów immunologicznych (IgE-zależnych, mediowanych przez składowe dopełniacza czy autoimmunologicznych) oraz mechanizmów nieimmunologicznych. 35-40 proc. pokrzywek może być związanych z procesami autoimmunologicznymi. Jak już powiedziałam, w przypadku przewlekłej pokrzywki najważniejszy jest przeprowadzony z pacjentem wywiad. Jeśli podejrzewamy przewlekłą pokrzywkę spontaniczną, wytyczne rekomendują jedynie podstawowe badania (morfologia, OB, CRP), a rozszerzoną diagnostykę jedynie u pacjentów, u których dokładnie zebrany wywiad sugeruje możliwość występowania innych przyczyn pokrzywki.

Jednak należy powiedzieć, że niektórzy klinicyści wykonują podstawowe testy skórne z alergenami. Dlaczego? Ponieważ wielu pacjentów uważa, że pokrzywka jest chorobą alergiczną. Ujemny wynik testu ułatwia wytłumaczenie pacjentowi podstawowych patomechanizmów choroby, co w przyszłości może zwiększyć stosowanie się do zaleceń.

Jakie mieliśmy dotąd opcje terapeutyczne?

Zgodnie z wytycznymi i standardami postępowania, pierwszym wyborem w leczeniu pokrzywki przewlekłej są leki przeciwhistaminowe. W przypadku nieskuteczności pojedynczych ich dawek, rekomendowane jest zastosowanie dawek 4-krotnych. W przypadku gdy i 4-krotne dawki leków przeciwhistaminowych nie przynoszą poprawy kontroli objawów, kolejną opcją terapeutyczną powinien być omalizumab (przeciwciało monoklonalne). Problem w tym, że ten kolejny stopień leczenia, potencjalnie skuteczny nawet u 80 proc. pacjentów, którzy nie odnieśli poprawy w trakcie leczenia przeciwhistaminowego, nie był w Polsce refundowany. Inne dostępne opcje terapeutyczne niosą ze sobą szereg działań niepożądanych, dotyczy to zarówno cyklosporyny, jak i przewlekle stosowanych glikokortykosteroidów. Tym samym, do roku 2020 opcje terapeutyczne były znacząco ograniczone i niezgodne z rekomendacjami leczenia przewlekłej pokrzywki w ciężkiej jej postaci.

Czy leczenie odmiany przewlekłej pokrzywki lekami przeciwhistaminowymi jest skuteczne?

Leki przeciwhistaminowe anty H1 drugiej generacji stanowią pierwszy krok w leczeniu pokrzywki przewlekłej, bowiem wiele objawów pokrzywki wynika z działania histaminy na receptor H1 zlokalizowany na komórkach śródbłonka (bąbel pokrzywkowy) i na nerwach czuciowych (świąd). Musimy jednak pamiętać o złożonym patomechanizmie pokrzywki, w tym o innych – poza histaminą – mediatorach uwalnianych z komórki tucznej. Rekomendacje zalecają ewentualne podwyższanie dawki leków przeciwhistaminowych anty H1 drugiej generacji do 4-krotnie większej właśnie dlatego, że nie wszyscy pacjenci odpowiadają na tego typu leczenie w zadowalający sposób. Co więcej, pozostaje grupa chorych, dla której również czterokrotność dawki jest niewystarczająca i dla tych właśnie w pokrzywce przewlekłej spontanicznej jest omalizumab.

Co zmieniło się obecnie? Jaki wpływ na leczenie będzie miała refundacja nowej terapii przeciwciałem monoklonalnym?

Od 1 stycznia br., decyzją ministra zdrowia, przewlekła pokrzywka spontaniczna może być leczona w ramach programu lekowego, a zatem bezpłatnie dla pacjentów, spełniających kryteria tego programu. Decyzja ta w sposób absolutny zmienia polską rzeczywistość leczenia pokrzywki. Obecnie dysponujemy bowiem wszystkimi zarejestrowanymi opcjami terapeutycznymi zgodnie ze standardami i rekomendacjami światowymi. Mamy dostępne leczenie dedykowane chorym z ciężką postacią choroby, u których inne opcje terapeutyczne nie były skuteczne. Jednocześnie, jak przekonaliśmy się chociażby w przypadku astmy ciężkiej, leczenie omalizumabem jest również bardzo bezpieczne.

Do 2020 roku tylko nieliczni pacjenci mogli korzystać z leczenia biologicznego, często wiązało się to z determinacją lekarzy, walczących o leczenie, które zadłużało oddział, lub koniecznością pokrycia kosztu terapii przez pacjentów. Refundacja zapewni dostępność do leczenia pacjentom z ciężką postacią choroby, wpływając znacząco na poprawę jakości ich życia. Dla środowiska medycznego to także wielki krok naprzód. Ośrodki w całej Polsce będą mogły zaproponować pacjentom leczenie dotychczas dla nich niedostępne.

Jaki w tym procesie miały udział organizacje pacjenckie?

Organizacje pacjencie silnie wspierały cały proces, zmierzający do zapewnienia systemowego dostępu do leczenia biologicznego. Od kilku lat pacjenci wiedzieli o możliwości uzyskania skutecznego leczenia i podejmowały inicjatywy w zakresie możliwości jego uzyskania, czy to poprzez swoich lekarzy, konsultantów wojewódzkich, czy przez stowarzyszenia. Trzeba podkreślić, że w tej kwestii wszyscy byli zgodni, zarówno organizacje pacjenckie, alergolodzy, jak i dermatolodzy. Sytuacja pacjentów spotkała się również ze zrozumieniem decydentów, którzy umożliwili leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej omalizumabem w programie lekowym.

Jakie widzi pani dalsze potrzeby, których zaspokojenie polepszyłoby sytuację chorych z pokrzywką w Polsce?

Niewątpliwie olbrzymi potencjał ma możliwość stosowania leczenia biologicznego pacjentów z przewlekłą pokrzywka spontaniczną częściowo w warunkach domowych. Obecnie chorzy będą co 4 tygodnie pojawiać się w placówkach medycznych w celu otrzymania leczenia. Jest to jak najbardziej właściwe w kontekście inicjacji terapii. Niemniej w wielu krajach kolejne iniekcje pacjenci wykonują samodzielnie i tylko okresowo zgłaszają się do specjalisty alergologa lub dermatologa na kontrole. Takie rozwiązanie byłoby również w Polsce najkorzystniejsze. Przemawia za tym wysoki profil bezpieczeństwa leku, znanego od kilkunastu lat. Przede wszystkim pacjenci mogliby odczuwać potencjalnie jeszcze lepszą jakość życia, nie będąc stale związani harmonogramem wizyt u lekarza – umożliwiłoby to im normalne funkcjonowanie, również zawodowe. Dodatkowo możliwość samodzielnego stosowania terapii połączona z okresowymi kontrolami odciążyłaby deficytowy personel medyczny, przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa klinicznego prowadzonego leczenia. Myślę, że to rozwiązanie o realnej przyszłości, które powinno być kolejnym krokiem w opiece nad pacjentem z przewlekłą pokrzywką spontaniczną.

źródło: pulsmedycyny.pl