Pacjenci diabetologiczni otrzymali w ramach refundacji leki, które nie tylko obniżają poziom glikemii, ale także zmniejszają ryzyko udaru, zawału, niewydolności serca czy hospitalizacji z tego powodu. Te leki wydłużają życie – podkreśla prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, mówiąc o oczekiwanych efektach wprowadzenia flozyn i analogów GLP-1 na listy refundacyjne.

O wprowadzenie tych nowoczesnych leków na listy refundacyjne środowiska pacjenckie i lekarze zabiegali od dziewięciu lat. Jak mówi Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, to wręcz przełom w dostępności do terapii w cukrzycy. Zaznacza: – Te leki są bardzo cenne, bo nie tylko lepiej pozwalają kontrolować cukrzycę, ale również zapobiegają powikłaniom, które niosą najgorsze konsekwencje dla chorych. Poza tym oddalają w czasie insulinoterapię, która dla wielu pacjentów jest trudnym, wymagającym dużej wiedzy etapem leczenia.

– Cieszy nas ta refundacja, tym bardziej, że – co potwierdzają badania – nie tylko poziom hemoglobiny glikowanej rozumianej jako parametr określający wyrównanie cukrzycy decyduje o ryzyku sercowo-naczyniowym w tej chorobie, ale także poziom lipidów, wysokość ciśnienia, poziom nadwagi czy otyłości. A wspomniane leki w pewnym stopniu wpływają na te właśnie elementy ryzyka – mówi prof. Artur Mamcarz.

Te leki wykazują szczególną cechę

Na przykład flozyny, sprzyjają wydalaniu glukozy z moczem i działają korzystnie na wysokość ciśnienia tętniczego, a także na poziom lipidów, ograniczając ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy.

Udowodniły to liczne badania, ale naukowcy w swoich wnioskach dotyczących działania flozyn posunęli się jeszcze dalej. Ciekawe wyniki, co do korzyści wynikających z ich stosowania, przyniosło najnowsze badanie DAPA-HF (z dapagliflozyną), którego wyniki zostały przedstawione po raz pierwszy we wrześniu 2019 r. na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Paryżu.

– Badanie pokazało, że flozyny to uniwersalna grupa leków, bo poprawia rokowanie co do wystąpienia niewydolności, powikłań, hospitalizacji nie tylko u pacjentów z cukrzycą, ale także u tych z ryzykiem sercowo-naczyniowym niezwiązanym z cukrzycą – mówi prof. Artur Mamcarz.

Leki inkretynowe mają natomiast wyraźny potencjał w zakresie leczenia otyłości. Już teraz część z nich została zarejestrowana przez FDA i EMA ze wskazaniami do leczenia otyłości, nie tylko cukrzycy.

Zarówno flozyny, jak i leki inkretynowe są przede wszystkim lekami przeciwcukrzycowymi, według wytycznych ekspertów pierwszorzutowymi w leczeniu cukrzycy. Wykazują szczególną cechę: działanie chroniące chorego przed powikłaniami cukrzycy, niezależnie od wpływu na glikemię. Oprócz tego, że obniżają poziom cukru, chronią chorego przed incydentami sercowo-naczyniowymi – zawałem serca, udarem mózgu i zgonem, nawet przy tej samej wartości glikemii, którą uzyskiwał stosując starsze leki.

Przedstawiciele resortu informując o wprowadzeniu flozyn na listopadową listę refundacyjną w 2019 r. przyznali, że na razie wskazania do ich stosowania z listy obejmują wąską grupę chorych, ale z czasem będzie ona poszerzana.

Aktualnie wskazaniem do podania flozyn jest cukrzyca typu 2 u pacjentów przed włączeniem insuliny, leczonych co najmniej dwoma doustnymi lekami hipoglikemizującymi od co najmniej pół roku, z poziomem hemoglobiny glikowanej do wartości 8 procent oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Podobne wskazania refundacyjne mają analogi GLP-1 stosowane u pacjentów z cukrzycą typu 2. Zaznaczono, że będą refundowane dla pacjentów o BMI powyżej 35.

– Pierwszy krok został zrobiony, ale są oczekiwania, by z terapii tymi lekami mogła korzystać jeszcze szersza grupa pacjentów chorych na cukrzycę – stwierdza prof. Artur Mamcarz.

Przypomina, iż według wytycznych ekspertów, w terapii cukrzycy należy rozważać dołączenie wspomnianych leków do metforminy, ale można je zastosować wkrótce po rozpoznaniu choroby, bo z badań wynika, że ich podanie już na początku terapii mogłoby przynosić korzyści.

Styl życia równie ważny

Specjaliści diabetolodzy przyznają, że oczekują, iż wynik działania nowej klasy leków zmniejszy liczbę powikłań w cukrzycy i wydłuży czas życia pacjentów. W oparciu o uzyskane wyniki badań można szacować, że polski pacjent chory na cukrzycę może żyć (uśredniając) 2-3 lata dłużej niż dotąd, gdy nie przyjmował tych nowoczesnych leków.

Jak podkreśla Anna Śliwińska, nowe opcje leczenia są nadzieją m.in. dla tej części pacjentów, u których zmaganie się z cukrzycą powoduje tzw. wypalenie terapeutyczne.

– Cukrzyca – o czym trzeba pamiętać – to choroba postępująca, co z upływem lat jej trwania u pacjenta coraz bardziej utrudnia leczenie. Kiedy pacjent dostrzega, że pomimo starań nie osiąga wyników leczenia, często popada w zniechęcenie i przestaje starannie realizować zalecenia lekarza. Jeśli natomiast otrzymuje do rąk nowoczesne leki, których stosowanie przynosi poprawę w wyrównaniu cukrzycy, to takie efekty leczenia stanowią zachętę do zwiększenia dbałości o zdrowie – ocenia Anna Śliwińska.

Diabetolodzy i kardiolodzy zgodnie podkreślają, że flozyn (mają postać tabletki i są chętniej przyjmowane przez część chorych; analogi GLP-1 są podawane w iniekcjach) nie można też traktować jak ”cudownej pigułki”, która zwolni pacjenta z cukrzycą z dotychczasowych starań i odpowiedzialności za zdrowie.

– Cukrzyca jest chorobą, w której wyniki leczenia w równym stopniu zależą od lekarza, jak i od pacjenta – przypomina prof. Artur Mamcarz.

O wyniku leczenia rozstrzyga w dużej mierze edukacja pacjenta, koncentrująca się na wskazówkach co do stylu życia.

– Tak naprawdę zalecenia dotyczące zmiany stylu życia są proste, natomiast głównym problemem jest to, że nie umiemy ich komunikować. Można zapobiegać cukrzycy będąc szczupłym, aktywnym fizycznie, w odpowiedni sposób się odżywiając. Nie mam pewności, że wszyscy pacjenci, których leczymy otrzymują taką edukację, mam wręcz obawy, że taka edukacja do nich nie dociera – mówi prof. Artur Mamcarz.

Anna Śliwińska podkreśla, że środowisko pacjentów diabetologicznych od wielu lat zabiega o systemową edukację.

– Uważamy, że konieczne jest formalne wprowadzenie powtarzalnej porady edukacyjnej, w ramach odrębnej procedury. Najważniejsze wydaje się, żeby dość intensywna edukacja odbywała się tuż po diagnozie i aby była powtarzana. Istotne też, żeby edukator był przeszkolony pod względem psychologicznym, gdyż niezwykle ważna jest umiejętność dotarcia do pacjenta, który musi zmienić swoje nawyki trwające dekady (szczyt zachorowań na cukrzycę dotyczy osób po 55. roku życia – red.).

Edukatorzy są, ale…

Jak zauważa Alicja Szewczyk, przewodnicząca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii (PFED) nowe technologie okażą się w pełni skuteczne, jeśli będzie im towarzyszył kontakt zespołu terapeutycznego z pacjentem.

– Pacjent musi otrzymać rzetelną wiedzę, jak ma te technologie stosować – mówiła podczas niedawnej konferencji podsumowującej rok 2019 w diabetologii (Diabetologia 2019 – IX edycja, Nowości w diagnostyce i leczeniu, Warszawa, 13 listopada 2019 r.). – To pielęgniarki odgrywają istotną rolę we wspieraniu odpowiedzialności pacjenta za zdrowie albo poprzez bezpośrednie konsultacje, porady, albo przez zapewnienie zorganizowanej edukacji diabetologicznej i planów samokontroli – podkreśla.

Jak wynika z danych przekazanych przez PFED, w kraju nie brakuje edukatorów. Mamy 432 pielęgniarki, specjalistki w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego (ta specjalizacja w kształceniu podyplomowym istniała do 2017 r.), obecnie duży moduł diabetologiczny znajduje się w innych specjalizacjach pielęgniarskich.

Kurs kwalifikacyjny w dz. pielęgniarstwa diabetologicznego, który daje kwalifikacje do udzielania świadczeń w obszarze pielęgniarstwa diabetologicznego (jest realizowany od 2018 r.) ukończyło 99 absolwentów. Dużym powodzeniem cieszy się kurs specjalistyczny edukatora w cukrzycy – wiedzę na nim zdobyło 4 249 osób. W kształceniu podyplomowym jest też do wyboru kurs specjalistyczny leczenia ran, zawierający duży moduł dotyczący leczenia stopy cukrzycowej. Ukończyło go 28 031 pielęgniarek.

Na stanowisku edukatora ds. diabetologii może być zatrudniona pielęgniarka/położna, która będzie realizowała świadczenie edukacyjne. – Z raportów konsultantów wojewódzkich w dz. pielęgniarstwa diabetologicznego wynika, że niestety pracodawcy nie zatrudniają na tym stanowisku pielęgniarek i położnych – powiedziała Alicja Szewczyk.

Z raportu na temat edukacji w cukrzycy, przygotowanego w 2015 r. przez Federację wynikało, że edukacja w diabetologii była zwykle prowadzona przez pielęgniarki. Faktycznie jednak u 70 proc. pacjentów z cukrzycą terapia była realizowana przy braku edukatora.

– Edukacja diabetologiczna to zajęcie wykonywane przez pielęgniarki pośród wielu innych obowiązków, a nie w ramach obowiązku pracy. Szkolenia dla pacjentów mają najczęściej charakter spontaniczny, są indywidualne, zwykle 15-minutowe. Szkolenia nie stanowią zorganizowanego procesu, mają charakter doraźny, nie są dokumentowane ani kontrolowane – konkludowała Alicja Szewczyk.

Porada pielęgniarska wyedukuje?

Obecnie pielęgniarki kończące studia magisterskie i odpowiednie formy kształcenia podyplomowego mogą samodzielnie prowadzić edukację, bez zlecenia lekarskiego. 17 października 2019 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wprowadzające do wykazu tych świadczeń poradę pielęgniarską i poradę położnej. To świadczenie zawiera też poradę z zakresu diabetologii (Dz. U. z 2019 r. poz.1864).

Porada pielęgniarska została uwzględniona w Zarządzeniu Prezesa NFZ nr 182/2019/DSO.

– Wprowadzenie tego świadczenia gwarantowanego w zakresie diabetologii, jest działaniem najpilniejszym, by poprawić dostęp do edukacji dla chorych z cukrzycą – podkreśla Alicja Szewczyk.

W zamyśle regulatora pacjent z cukrzycą ma łatwiej uzyskiwać poradę edukacyjną. Jednak, jak się wydaje, szerszy dostęp do takiej porady będzie zależał od atrakcyjności jej wyceny oraz wprowadzenia podobnego rozwiązania także w podstawowej opiece zdrowotnej.

źródło: rynekzdrowia.pl